Целиакия симптомы у взрослых и детей, лечение и диагностика

Чем опасна целиакия у взрослых?

Целиакия (глютеновая энтеропатия) – это хроническое заболевание, связанное с непереносимостью белкового компонента клейковины злаковых (глютена), в большом количестве содержащегося в пшенице, ржи и ячмене. Заболевание проявляется негативной реакцией иммунной системы на глютен и как следствие развитием воспаления слизистой оболочки тонкого кишечника.

В норме глютен расщепляется в кишечнике с помощью специальных ферментов, но у части людей эти ферменты отсутствуют и нерасщепленный глютен, воздействуя на слизистую тонкой кишки, активирует иммунную систему. В результате происходит разрушение клеток кишечника (энтрероцитов) клетками иммунной системы (цитотоксическими лимфоцитами). Это приводит к нарушению переваривания и всасывания многих необходимых организму веществ (белков, жиров, углеводов, витаминов и минералов).

Главным средством лечения для большинства пациентов с целиакией является строгое соблюдение безглютеновой диеты.

Целиакия у взрослых — это поздняя реализация генетических дефектов. В детстве болезнь протекала у них незаметно и не была выявлена. Под влиянием различных провоцирующих факторов: беременность и роды, стрессы, кишечные инфекции, в 30-40 или 50 лет у многих людей с врожденной непереносимостью глютена могут проявляться такие симптомы, как диарея, боли в животе, невозможность набора веса, похудение.

Сложности диагностики целиакии у взрослых

Многообразии симптомов целиакии: от диареи и анемии до раздражительности и депрессии, а иногда и бессимптомное течение затрудняют ранную диагностику, в результате чего у 83% людей с целиакией заболевание не диагностируется своевременно.

Без лечения и соблюдения безглютеновой диеты у людей с целиакией развиваются осложнения и со стороны других органов и систем, такие как заболевания нервной, костной и эндокринной систем, а также повышается риск онкологических заболеваний.

Примерно у 70% взрослых целиакия протекает под «масками» различных заболеваний и патологических состояний:

  • анемия устойчивая к традиционному лечению (железодефицитной или связанной с дефицитом витамина B12 и фолиевой кислоты);
  • поражения кожи (дерматиты, псориаз, атопический нейродермит);
  • заболевания костно-мышечной системы (остеопороз, мышечная атрофия, артрит, боли в суставах);
  • заболеваний нервной системы (периферическая нейропатия, мозжечковая атаксия, эпилепсия, головные боли);
  • аллергические проявления (бронхиальная астма, пищевая непереносимость продуктов);
  • нарушение репродуктивной функции (женское и мужское бесплодие, невынашивание беременности).

Значительная частота атипичных и скрытых форм целиакии усложняет своевременную диагностику заболевания, часто с момента обращения пациентов с жалобами и постановкой диагноза проходит несколько лет. Поэтому важно при наличии таких симптомов получить консультацию гастроэнтеролога, имеющего опыт диагностики и лечения этой болезни.

Записаться в ГЦ «Эксперт» на консультацию гастроэнтеролога, специализирующегося на диагностике и лечении целиакии у взрослых, можно по тел. 426-33-88.

Недостаточная осведомленность населения о целиакии

Несмотря на то, что целиакия является достаточно распространенным заболеванием (встречается примерно у 1% населения), многие кто, болеет этим заболеванием, даже не подозревают об этом. Виной тому недостаточная осведомленность с одной стороны и наличие атипичных, скрытых и бессимптомных форм заболеваний с другой.

В России целиакия считается преимущественно детским заболеванием и у нас уже достаточно хорошо развита диагностика детей с этим заболеванием. Педиатры предупреждают молодых матерей о контроле над введением глютена в пищу, если появляются проблемы с его переносимостью, дети направляются на обследование, позволяющее выявить целиакию.

По-другому обстоит ситуация с целиакией у взрослых, пока еще не все терапевты и даже гастроэнтерологи имеют достаточно информации об этом заболевании.

Сложности соблюдения безглютеновой диеты

Несмотря на увеличение количества безглютеновых продуктов, в России все еще сложно соблюдать безглютеновую диету и особенно взрослым с целиакией.

Во-первых, это связано с отсутствием достаточного количества мест общественного питания, в которых есть блюда с безглютеновой маркировкой.

Во-вторых, с пищевыми привычками, которые сформировались в течение длительного времени и с непониманием окружающих, особенно родственников и знакомых. Многие люди, в том числе больные целиакией и иногда врачи, не понимают необходимость строгого соблюдения диеты и допускают возможность нарушений диеты по случаю. Такое соблюдение диеты не приносит результатов, так как употребление даже незначительного количества глютена (0,06 – 2 г/день) отрицательно воздействует на слизистую оболочку кишечника. Неполное соблюдение диеты ведет к прогрессированию болезни.

В-третьих, наличием в России множества продуктов, содержащих скрытый глютен, наличие которого производитель не указывает при маркировке продуктов. Употребление в пищу таких продуктов приводит к безуспешности соблюдения безглютеновой диеты.

Перечень продуктов и пищевых добавок, в которых может содержаться «скрытый глютен»:

  • мясные и рыбные изделия (колбаса, сосиски, консервы, паштеты, полуфабрикаты);
  • соусы и паста (кетчуп, горчица, майонез, томатная паста, соевый соус, )
  • молочные продукты (мороженое, творожные сырки, масса, мягкий сыр, йогурты);
  • картофельные чипсы и кукурузные хлопья;
  • сухие приправы и пряности;
  • растворимые кофе и чай;
  • конфеты, шоколад;
  • имитации морепродуктов;
  • продукты быстрого приготовления (бульонные кубики, супы, картофельное пюре);
  • модифицированный крахмал, некоторые пищевые добавки (краситель аннато Е-160b, карамельные красители Е-150а — Е-150d, мальтол Е-636, изомальтол Е-953, мальтит и мальтитный сироп Е-965), эмульгаторы, стабилизаторы.

Если у вас есть трудности с подбором диеты, подобрать диету вам поможет сертифицированный врач-диетолог, записаться можно по телефону 426-33-88.

Осложнения целиакии без лечения

У пациентов с целиакией, не соблюдающих безглютеновую диету, резко снижается качество жизни, их беспокоит хроническая усталость, слабость, раздражительность. Они тяжело переносят перемены в жизни, физические нагрузки, у них снижается память, преобладают апатия и равнодушие, возможно развитие депрессии и бессонницы.

Больные целиакией входят в группу риска по сахарному диабету 1-го типа, кроме того у них могут встречаться другие аутоиммунные заболевания: синдром Шегрена, первичный билиарный цирроз печени, аутоиммунный тиреоидит, болезнь Аддисона, лимфоцитарный колит или гастрит.

Самым опасным осложнением целиакии является рак тонкой кишки, у пациентов с целиакией не соблюдающих диету риск онкологических заболеваний значительно повышается. Для профилактики рака необходимо строгое соблюдение диеты.

Если вы строго соблюдаете диету в течение 6 месяцев, но улучшения не происходит, необходимо обратиться к врачу-гастроэнтерологу. Для 15% пациентов с рефрактерной формой целиакии безглютеновая диета недостаточно эффективна, и необходимо дополнительное лечение кортикостероидными препаратами.

Записаться в ГЦ «Эксперт» на консультацию гастроэнтеролога, специализирующегося на диагностике и лечении целиакии у взрослых, можно по тел. 426-33-88.

Непереносимость глютена у детей — как выявить и что делать

Целиакия развивается у детей-носителей белка HLA-DQ. Непереносимость глютена встречается у 1% населения стран Европы и Северной Америки. В Украине целиакия встречается у 0.5% населения. У большинства детей заболевание протекает бессимптомно или симптомы проявляются минимально. У некоторых встречаются атипичные формы с явными признаками заболевания.

Единственный способ лечения с доказанной эффективностью — строгая безглютеновая диета, поэтому при соблюдении пищевого рациона болезнь не дает о себе знать. В этой статье мы разберем следующие вопросы: что такое глютен, в каких продуктах он содержится, как проявляется целиакия, методы диагностики и лечения болезни. Следует помнить: целиакия не приговор, а образ жизни.

Читайте также:  Лаборатория Гемотест принимает участие

Что такое глютен

Клейковина или глютен — это растительный белок. Он содержится в растениях в качестве питательного запаса для ростков. Глютен содержится преимущественно в злаковых: пшенице, ржи и ячмене. Глютен востребован в пищевом производстве: клейковина придает тесту эластичность и сохраняет его форму, поэтому он составляет 80% всего белка, который содержится в хлебе.

При целиакии этот белок организмом не усваивается. Несмотря на это, ребенок, который не получает глютен с пищей, развивается здоровым. Как белок глютен нейтрален: он не вредит, но и не приносит пользы ребенку (если говорить об адекватном количестве). Это простая пищевая добавка, которую промышленники используют для придания продукту формы и эластичности. Поэтому часто надписи на пищевых продуктах «без глютена» от недобросовестных компаний — маркетинговый ход, который заставляет людей думать, что клейковина вредна и выбирать «безопасный» продукт. В действительности клейковина вредна только детям с целиакией.

Некоторые родители боятся, что, если их дети будут употреблять пищу с глютеном, возникнет целиакия. Это не так: непереносимость глютена — это врожденное заболевание, которое возникает у детей из-за сбоев в генетическом аппарате и иммунной системе. Поэтому детям без целиакии можно есть глютен с прикормом и другими продуктами.

Продукты, содержащие глютен

Список продуктов и пищевых изделий, которые содержат глютен:

  • крупы: ячневая, пшеничная, перловая, ячменная, овсяная, ржаная, манная, полба, булгур, кускус, спельта, дурум, тритикале;
  • мука: пшеничная и отруби, ячменная, ржаная, овсяная;
  • хлеб и кондитерские изделия: хлеб, сухари, вафли, пироги, сушки, печенье, сдоба, торты, выпечка из муки в предыдущем списке, кукурузные хлопья и палочки, ячменный солод и патока, кондитерские присыпки, глазурь, пекарский порошок, сахарная пудра и разрыхлители;
  • макароны из пшеницы и зерновых культур: спельты, полбы, тритикале и дурум;
  • мясо, рыба и полуфабрикаты: колбаса, паштет, пельмени, ветчина, сосиски, вареники, котлеты, продукты в панировочных сухарях, консервы в томатном соусе, бульонные кубики, крабовые палочки;
  • десерты: сливки, джемы, повидло, шоколад, снеки, сироп;
  • напитки: порошковые концентраты чая, пиво и квас, ячменный и овсяный кисель;
  • другие продукты: уксус, жевательная резинка, красители.

Список продуктов взят из информационного сайта «Региональный центр по вопросам непереносимости глютена». В некоторых из этих продуктов глютен содержится в небольших количествах, так как во время производства пищи частички клейковины попадают в сырье.

Перед покупкой продукта ознакомьтесь с его химическим составом. Обычно производители пишут на своем изделии «без глютена», то есть продукт разрешен детям с целиакией.

Симптомы аллергии на глютен

Наиболее ярко симптомы проявляются у детей до 1-2 лет жизни. Первый период болезни — латентный или скрытый. Он продолжается с момента, когда родители ввели в рацион ребенка глютен. Латентный период длится от пары дней до нескольких лет. Симптомов на этой стадии нет. Следующий период — активационный. Он проявляется выраженными симптомами.

Признаки непереносимости глютена у детей:

  • боли в животе;
  • обильная диарея с неприятным запахом;
  • в кале обнаруживаются частички жира;
  • вздутие живота и обильное испускание газов;
  • рвота;
  • запоры;
  • сниженный аппетит;
  • замедление психомоторного развития;
  • периодическая потеря веса;
  • ослабление мышечной силы;
  • вялость и безынициативность ребенка.

Как правило, период активации начинается спустя 1.5-2 месяца после введения в рацион прикормов с клейковиной: сухариков, хлеба, манных, пшеничных и мультизлаковых каш. Иногда период ярких симптомов начинается после того, как ребенок перенес инфекционное заболевание. Чаще всего это кишечная или респираторная вирусная болезнь.

Для симптомов непереносимости глютена характерна последовательность. Обычно сначала возникают расстройства стула. Он становится пенистым, жирным, выделяется в больших объемах и издает неприятный запах. Со временем снижается аппетит и у ребенка возникает рвота. Сам больной становится вялым, раздражительным, часто плачет и плохо спит.

У детей школьного возраста симптоматика целиакии немного отличается:

  • постоянная усталость и быстрая утомляемость;
  • раздражительность и потеря интереса к увлечениям;
  • часто возникающие боли в животе;
  • тошнота и рвота;
  • избыточное газообразование;
  • запоры;
  • на коже появляются небольшие участки воспаления;
  • выпадение волос;
  • во рту и на губах появляются язвочки;
  • кариес и дефекты эмали на зубах;
  • болят кости и суставы;
  • головные боли, нарушение координации, поверхностный сон;
  • задержка полового развития.

Дети старшего возраста в начале болезни обычно жалуются на тупые и ноющие боли в животе. Часто ребенок при болях в животе указывает на пупочную область.

Хроническая целиакия, которая долго не диагностируется, может привести к другим заболеваниям:

  • злокачественные опухоли: аденокарцинома тонкой кишки или пищевода, неходжкинская лимфома. По данным исследований у больных детей с целиакией эти патологии возникают чаще, чем у здоровых;
  • остеопороз: снижается плотность костей и уменьшается концентрация минералов в тканях;
  • репродуктивные недуги: позже наступает первая менструация, может привести к бесплодию у мальчиков;
  • аутоиммунные заболевания возникают в 10 раз чаще у детей с целиакией: сахарный диабет, патологии щитовидной железы, кардиомиопатия.

Проблема целиакии заключается в том, что нет ни одного конкретного симптома, который мог бы указать на саму болезнь. Кроме того, целиакия может протекать бессимптомно. Часто глютеновая непереносимость встречается при сахарном диабете, эпилепсии, болезни Аддисона, аутоиммунном миокардите, гепатите, холангите, синдроме Дауна, Шерешевского-Тернера и Шегрена, нейропатии, язвенном колите и болезни Крона. Если у ребенка есть одно из перечисленных заболеваний, он попадает в группу риска развития целиакии.

Диагностика целиакии у детей

Диагностика целиакии основывается на общем осмотре и результатах исследования. На приеме врач осматривает ребенка и расспрашивает родителей об отдельных симптомах: какой характер стула, жалуется ли ребенок на боли в животе, какой у него аппетит, как часто он раздражен. Однако наиболее точные и информативные методы диагностики – серологические анализы и эндоскопическое исследование тонкой кишки.

Первый метод – серологический (Anti-tTG). Он направлен на выявление антител к тканевой трансглутаминазе, которые образуются в тонком кишечнике при контакте с глютеном. Метод Anti-tTG – высокочувствительный метод, который находит антитела в 98% случаев. Для исследования берут кровь из вены. Есть быстрая альтернатива – экспресс тест (POC tests), который позволяет найти антитела к тканевой трансглутаминазе за 10 минут.

Второй серологический метод – выявление антител к эндомизию (EMA), которые образуются в межклеточном веществе слизистой оболочки тонкого кишечника. Для проведения диагностики нужно специальное оборудование. Поэтому чаще всего используется предыдущий метод – Anti-tTG.

Если в сыворотке крови выявили антитела, назначается исследование тканей и клеток слизистой оболочки тонкой кишки. Для этого используется метод эзофагогастродуоденоскопии. Зонд вводится в пищеварительную трубку ребенка и достигает двенадцатиперстной кишки, где врач берет 4 кусочка ткани (биопсия) для исследования в лаборатории.

Эндоскопическое исследование должно проводиться, когда ребенок употребляет с пищей глютен. В противном случае слизистая оболочка тонкой кишки может быстро восстановиться – это затруднит диагностику. Для оценки состояния кишечника под микроскопом исследуются крипты и ворсинки, которые при целиакии повреждаются в наибольшей степени.

Если эндоскопист выявил повреждение тканей и у ребенка в сыворотке крови есть антитела к тканевой трансглутаминазе, врач ставит диагноз целиакия. Однако в 2012 году Европейское сообщество детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (ESPGHAN) разработало протокол, согласно которому для постановки диагноза достаточно результатов только серологического исследования. Иногда из-за попытки самостоятельного лечения родители дают ребенку безглютеновые продукты. Тогда для диагностики непереносимости глютена назначается провокационный тест, при котором ребенок употребляет продукты с глютеном. Для контроля состояния кишки нужно провести две эндоскопии: первую – на фоне безглютеновой диеты, вторую – после появления симптомов целиакии. Это нужно для того, чтобы оценить изменения слизистой оболочки тонкого кишечника при контакте с глютеном.

Читайте также:  Эффект Даннинга-Крюгера распознаем некомпетентного кандидата HURMA

Как лечить целиакию

Современные стандарты по лечению целиакии предполагают строгую безглютеновую диету в течение всей жизни. Диета назначается как детям с явными симптомами, так и без них. Во время лечения диеты ребенок должен находиться под наблюдением диетолога и педиатра. Принципиально отказаться не только от продуктов, которые содержат глютен в больших количествах, но и от продуктов, в которых присутствует «скрытый» глютен, то есть те, в которые клейковина попадает в качестве добавки.

Если на фоне целиакии у ребенка возникла тяжелая белково-энергетическая недостаточность с нарушением водно-солевого баланса, его нужно госпитализировать в гастроэнтерологический стационар. Там проведут диагностику, восстановят нарушенный обмен веществ и подберут питание. Госпитализация длится от 14 дней. Если у ребенка симптомы целиакии выражены слабо, он может лечиться в дневном стационаре в течение двух недель. В случае, когда болезнь протекает бессимптомно, по рекомендации врача ребенка можно лечить дома.

Пациент с целиакией должен наблюдаться пожизненно. За ребенком закрепляется детский гастроэнтеролог или сертифицированный диетолог. После постановки диагноза в течение первых двух лет нужно посещать врача каждые 6 месяцев. Начиная с третьего года достаточно одного приема у врача в год. Ребенку также показана профилактическая прививка против пневмококковой инфекции, так как есть повышенный риск инфицирования. Прививка делается в период ремиссии.

Диета при целиакии

Индивидуальную безглютеновую диету назначает диетолог на консультации. Безглютеновая диета – это полный отказ от продуктов, содержащих клейковину. К ним относится любая пища, в которой есть пшеница, ячмень и рожь. Разрешенные продукты питания:

  • все свежие и сушеные фрукты и овощи, необработанные мукой и крахмалом;
  • хлеб и зерновые: можно употреблять только те продукты, которые производятся предприятиями. Обычно они указывают на упаковке знак перечеркнутого колоса. Можно есть безглютеновые продукты: хлеб, макароны, сладости и добавлять в блюда мучные смеси;
  • гречка, рис, пшено, амарант, киноа;
  • мясо и рыба: их можно есть, если при покупке в магазине они находятся в отдельной секции от панированных продуктов и полуфабрикатов. Можно есть сосиски, копчености и колбасы, если на упаковке обозначается отсутствие глютена;
  • молочные продукты: молоко, творог, твердые сыры, сыр Камамбер без добавок, кефир, масло, йогурт и плавленые сырки без добавок, сгущенное молоко со знаком «без глютена»;
  • добавки и приправы: дрожжи, сироп глюкозы-фруктозы, ванильных сахар, соевый соус, майонез, какао;
  • напитки: лиственный чай и заварной кофе, соки без мякоти, напитки из цикория, напитки из какао, фруктовые и ягодные компоты.

Обычно в крупных магазинах и магазинах с импортной продукцией продаются специальные безглютеновые продукты: смеси, мука, сладости, батончики, каши. Эти продукты маркируются согласном стандартам Евросоюза – «gluten-free». Это значит, что в компоненты продукта проверены в лаборатории и могут добавляться в рацион детям с непереносимостью глютена.

Правила обращения с продуктами, которые должны знать все родители детей с целиакией:

  • выделите отдельное место, например, шкафчик, для безглютеновых продуктов: в противном случае частички обычной каши могут попасть в безглютеновую мучную смесь;
  • после приготовления продуктов с глютеном всегда тщательно убирайте рабочие поверхности на кухне;
  • используйте отдельную посуду и место в холодильнике для безглютеновых блюд;
  • нельзя использовать те же самые кухонные принадлежности для перемешивания еды;
  • перед приготовлением пищи убедитесь, что на кухне в воздухе нет пыли из пшеничной муки;
  • нельзя класть продукты с клейковиной и безглютеновую еду на один поднос, тарелку, доску или сковороду.

Ежедневное меню поможет составить диетолог с учетом возраста ребенка и его индивидуальных кулинарных предпочтений.

Целиакия

А.А. Коваленко, доцент кафедры детских болезней №2 ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава, канд. мед. наук

В 1888 году английским врачом S.J. Gee впервые был описан синдром, характеризующийся задержкой роста, поносами и нарушениями питания. Врач предполагал поражение толстой кишки – так появилось название «целиакия» (в переводе с греч. koiliakos – кишечный, страдающий расстройством кишечника).

Ведущую роль в манифестации целиакии играет глютен – белок злаковых растений (рожь, пшеница, овес, ячмень). Еще в 50-е годы было установлено, что инстилляция глютена в сегмент тонкой кишки с восстановленной на фоне диеты слизистой оболочкой уже через 8-12 часов вызывает типичные морфологические признаки целиакии. Токсичность глютена определяет аминокислотный состав, а именно содержание глютамина и пролина, более высокое в пшенице, ржи, ячмене и овсе. Глютен пшеницы – глиадин – имеет 30-50 фракций, из которых токсичными являются α, β, γ, ω. В этих фракциях во всех случаях выявляются N-терминальные аминокислотные последовательности: -Про-Сер-Глю-Глю- и Глю-Глю-Глю-Про-. Пролин играет ключевую роль в иммуногенности, устойчивости к протеолизу, является субстратом для тканевой трансглютаминазы.

Патогенез

В последние годы обсуждаются иммунные механизмы патогенеза целиакии. Попадая в слизистую оболочку, белковый антиген (глютен) подвергается расщеплению в лизосомах макрофага до пептидов. Пептиды связываются с молекулами HLA II класса, находящимися в эндоплазматической сети той же клетки. При этом пептиды подвергаются дезаминированию в присутствии фермента тканевой трансглютаминазы – TG2, что обеспечивает более тесное связывание пептидных остатков глютена с молекулами DQ2 и DQ8. Этот комплекс презентируется на мембране макрофага и распознается лимфоцитами, прошедшими через пейеровы бляшки.

Активированные Т-лимфоциты превращаются в цитотоксические клетки, несущие CD8маркеры (киллеры), и хелперы (Th1 и Th2), являющиеся CD4-положительными. При этом содержание CD4-лимфоцитов в собственной пластинке слизистой оболочки возрастает почти в 50 раз, а CD8 Т-клеток в эпителии – почти в 10 раз. Th1 продуцируют ИЛ-2, фактор некроза опухоли (TNF) и интерферон-γ, индуцирующие воспаление и активирующие цитотоксический иммунный ответ; Th2 – значительное количество ИЛ-4, 5 и 10, тормозящего активность Th1. В свою очередь TNF активирует металлопротеазы, в частности ММР-3 и ММР-1, нарушая структуру субэпителиальной области слизистой оболочки и разрушая коллаген. В-лимфоциты потенцируют выработку антител к глютену и тканевой трансглютаминазе. Параллельно происходит выработка аутоантител к TG2, которые в виде депозитов IgA располагаются в субэпителиальном слое кишки, на фибробластах, а также в печени, лимфатических узлах, мышцах, кровеносных сосудах.

Блокирование тканевой трансглютаминазы аутоантителами ведет к деструкции эпителия и слизистой, атрофии ворсин и пролиферации клеток эпителия крипт, что усиливает проницаемость слизистой, в том числе и для глютена.

Клинические проявления

Манифестация типичной целиакии происходит через 1,5-2 месяца после введения прокорма в виде каш (геркулесовой, манной и т.п.), обычно в возрасте 6-8 месяцев. Провоцирующим фактором могут выступать инфекционные заболевания (кишечная инфекция, ОРВИ).

Целиакию можно заподозрить при появлении эмоциональной лабильности, снижении аппетита, замедлении темпов прибавки массы тела. В дальнейшем разворачивается характерная клиническая картина: учащение стула, полифекалия, стеаторея, увеличение окружности живота на фоне гипотрофии (снижение массы тела, истончение подкожно-жирового слоя, снижение мышечного тонуса, утрата ранее приобретенных навыков, гипопротеинемические отеки). Нарушается обмен белка, жиров, микро- и макроэлементов, витаминов. Возникают дефицитные состояния: рахитоподобный синдром, синдром остеопении, патологические переломы, судорожный синдром, анемия (железо-, фолиево, В12-дефицитная), повышенная кровоточивость, нарушения поведения (агрессивность, раздражительность, неспокойный сон), проявления гипо- и авитаминозов (сухость кожи, ломкость ногтей, выпадение волос, фолликулярный гиперкератоз, нарушение сумеречного зрения, хейлиты, глосситы, парестезии).

Читайте также:  К какому врачу идти если болит спина в области посяницы

Если клинически преобладает какой-либо отдельный симптом при отсутствии прочих (чаще анемия, не поддающаяся обычному лечению, низкий рост, остеопороз, задержка полового развития), выявленной атрофией слизистой оболочки тонкой кишки и наличием серологических маркеров, – в этом случае выделяют атипичную (или малосимптомную) целиакию.

При латентной целиакии имеет место атрофия слизистой оболочки тонкой кишки, определяются серологические маркеры, однако клинические признаки заболевания отсутствуют. Этот вариант течения целиакии наблюдается у родственников больных целиакией.

При длительном течении нераспознанной целиакии повышается риск возникновения опухолей, а также ассоциированных с целиакией аутоиммунныхзаболеваний (герпетиформный дерматит, сахарный диабет I типа, аутоиммунный тиреоидит, аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз печени, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, алопеция, кардиомиопатия и др.).

Диагностика

Диагностировать целиакию возможно по совокупности характерных клинических признаков, данных копрологического, эндоскопического, гистологического, серологического исследований.

Копрологический анализ в подавляющем большинстве случаев позволяет выявить стеаторею II типа за счет жирных кислот и мыл; у части больных возможно сочетание со стеатореей I типа за счет нейтрального жира. Выраженность стеатореи в значительной степени зависит от тяжести и обширности повреждения слизистой оболочки тонкой кишки. Помимо этого, в копрограмме больного целиакией повышено количество внеклеточного крахмала, что указывает на присутствие йодофильной флоры, неперевариваемой клетчатки, то есть налицо признаки дисбиоза кишки.

Патогномоничных эндоскопических (желательно еюноскопии) признаков целиакии нет. Описываются характерные признаки имеющегося еюнита, отсутствие складок в тонкой кишке, поперечная исчерченность складок.

Обычно решающими являются данные серологического и морфологического исследований. Серологическая диагностика включает: определение антиглиадиновых антител (АГА) и антител к тканевой трансглютаминазе. Появление АГА при целиакии в настоящее время объясняют обычной иммунной реакцией в результате увеличенной проницаемости кишечника для макромолекул. Предполагают, что образование АГА не связано с патогенетическими механизмами, что позволяет объяснить их недостаточную специфичность и возможность выявления этих антител как у здоровых, так и у пациентов, страдающих муковисцидозом, дисахаридазной недостаточностью или болезнями соединительной ткани. Антитела к тканевой трансглютаминазе идентичны антителам к эндомизию. Вследствие активации макрофагов и мезенхимальных клеток собственной пластинки происходит дополнительное образование тканевой трансглютаминазы, которая образует комплекс с глиадином.

Важно, что серологическая диагностика информативна только в активный период заболевания. Кроме того, у пациентов с дефицитом IgA серологическое исследование может давать ложноотрицательные результаты.

Основными морфологическими признаками целиакии являются атрофия слизистой оболочки тонкой кишки с резким укорочением ворсинок и удлинением крипт, обильная лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки и эпителия.

Энтероциты, выстилающие ворсинки, значительно уплощены с истонченной щеточной каемкой. Микроворсинки короткие и редко расположены, – на вершинах ворсинок отсутствуют.

Атрофия при целиакии является гиперрегенераторной. Установлено, что скорость клеточного обновления при целиакии возрастает с 17 (в контроле) до 110 на крипту в час, а скорость миграции энтероцитов из крипт на ворсинки – в 6,5 раз. Оценка регенераторных возможностей слизистой оболочки имеет первостепенное значение для прогнозирования эффекта лечения – чем выше пул пролиферирующих энтероцитов, тем вероятнее наступление ремиссии.

Уже через несколько дней после начала лечения на поверхности кишки появляются высокие энтероциты с отчетливой щеточной каемкой. Доказательством полноценной дифференциации эпителия служит появление большого количества бокаловидных энтероцитов, восстановление размеров и структуры микроворсинок.

Следует отметить, что для правильной интерпретации гистологического исследования желательно использовать биоптаты тощей кишки или нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки. Также обязательна правильная ориентация материала. Неправильный срез характеризуется поперечно срезанными криптами, имеющими вид желез, и базальным расположением ядер на вершинах ворсинок (обычно они сдвинуты в апикальном направлении). Кроме того, на сериях срезов можно найти части ворсинок, лежащих отдельно от основного кусочка.

Также как и серологическое исследование, морфологическое информативно только в активную стадию заболевания. В связи с этим оба эти исследования следует проводить строго до назначения безглютеновой диеты. В противном случае интерпретация их результатов оказывается затрудненной, и в этом случае может потребоваться проведение провокационного теста с расширением диеты и последующим наблюдением за больным с проведением серологического и гистологического исследований. Провокационный тест следует проводить под наблюдением специалистов, занимающихся данной проблемой и знакомых с особенностями его проведения, показаниями и противопоказаниями.

HLA-гистотипирование рекомендуется проводить, если затруднена серологическая и гистологическая интерпретация. Диагностическая ценность определения генетических маркеров определяется только в сочетании с другими тестами.

Лечение

Строгая и пожизненная безглютеновая диета – залог успешного лечения целиакии и профилактики ее осложнений. Категорически запрещен прием даже 100 мг глютена (50 г пшеничного хлеба содержит 2-3 г глютена).

Необходимо помнить, что глютен могут содержать ряд непищевых продуктов, например клей на почтовых марках и конвертах, некоторые сорта косметики, зубной пасты, а также лекарственные препараты, покрытые оболочкой.

Диета больных целиакией называется «диетой с рынка», то есть в пищу разрешается употреблять только свежее мясо и рыбу, исключаются консервы, полуфабрикаты, изделия в панировке. Не следует забывать, что глютен может использоваться в качестве загустителей в соусах, майонезах, приправах и пряностях, имитации морепродуктов, квасе, в некоторых пищевых добавках, мороженом, йогуртах, сыре.

Нетоксичными злаковыми при целиакии считаются рис, гречиха, кукуруза, пшено. Безопасными являются мука и крахмал, приготовленные из картофеля, тапиоки, батата, бобов, гороха, сои, орехов. Больные целиакией могут употреблять яйца, молочные продукты, мармелад, зефир. Рекомендуются специализированные безглютеновые продукты для питания больных целиакией.

Медикаментозная терапия при целиакии направлена на коррекцию метаболических нарушений, развившихся вследствие нарушенного кишечного всасывания. Она включает: назначение препаратов панкреатических ферментов с целью коррекции процессов переваривания, прием адсорбентов на фоне выраженной диареи, коррекцию нарушенного микробиоценоза, заместительную терапию белковыми препаратами (альбумин, аминокислоты), коррекцию гипогликемии, гипокалиемии, гипомагниемии, гипокальциемии, назначение препаратов витамина D3, коррекцию дефицита цинка и селена. Применение глюкокортикоидных препаратов при целиакии целесообразно в случае тяжелого течения заболевания со значительным нарушением физического развития (гипотрофии 3-й степени) и в качестве заместительной терапии при развитии надпочечниковой недостаточности.

Диспансерное наблюдение

Кратность наблюдения: после установки диагноза в течение первых двух лет – 1 раз в полгода, с третьего года наблюдения при условии установления стойкой ремиссии – 1 раз в год.

Эндоскопическое и серологическое исследования проводятся при первом поступлении и в активном периоде заболевания. Повторное эндоскопическое исследование проводится через 6-12 месяцев после начала соблюдения диеты или в случае ухудшения состояния больного.

Серологическое исследование позволяет осуществлять контроль за соблюдением диеты, при возможности его рекомендуется повторять ежегодно.

Родственники больного должны быть обследованы на наличие серологических маркеров, при их выявлении необходимо провести полный комплекс диагностических исследований.

Ссылка на основную публикацию
Хронический и острый тонзиллит — лечение и симптомы
Мирамистин при тонзиллите: фармакологическое действие антисептика Мирамистин при тонзиллите – это широкоспектральное медикаментозное средство, обладающее антисептическим, противовирусным и антибактериальным действием....
Холисал и Метрогил Дента — в чем разница
Что лучше: Холисал или гель Метрогил дента от стоматита у детей и взрослых? Стоматит представляет собой язвенные образования, которые появляются...
Холка на шее как избавиться от нее лечение и профилактика
Как избавиться от холки на шее сзади Выглядеть красиво – естественное желание человека, поэтому каждый стремится сделать свое тело и...
Хронический калькулезный холецистит история болезни
Острый холецистит , MD, Thomas Jefferson University 3D модель (0) Аудио (0) Боковые панели (1) Видео (0) Изображения (0) Клинический...
Adblock detector