Фиброз легких симптомы, лечение

Фиброз легких

Автор материала

Описание

Фиброз легких – это процесс, характеризующийся замещением легочной ткани фиброзной (рубцовой), что сопровождается нарушением дыхательной функции.

Благодаря работе наших легких происходит насыщение крови кислородом, необходимым для потребления энергии, а также выделение углекислого газа, который образуется как побочный продукт в процессе жизнедеятельности клеток. Развитие фиброза легких приводит к уменьшению объема нормально функционирующей легочной ткани, как следствие, снижается эффективность дыхания.

Замещение легочной ткани соединительной может происходить как в одном легком, так и в обоих одновременно. В зависимости от этого выделяют односторонний и двусторонний фиброз. Помимо этого, фиброз легких разделяют на очаговый, при котором поражается небольшой участок легочной ткани, и тотальный, при котором патологический процесс распространяется практически на все легкое.

Причины развития фиброза легких многообразны:

  • заболевания дыхательной системы (хронический бронхит с бронхообструктивным синдромом, пневмония, туберкулез, хроническая обструктивная болезнь легких);
  • заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системная склеродермия);
  • воздействие производственных факторов, негативно влияющих на органы дыхания. Например, при длительном вдыхании на производстве пыли силикатов возникает силикоз. Также к профессиональным заболеваниям относится асбестоз, возникающий вследствие вдыхания пыли асбеста;
  • длительный прием некоторых лекарственных средств (антиаритмические препараты, средства, используемые для лечения злокачественных образований);
  • наличия васкулита (заболевания, сопровождающегося воспалением стенок кровеносных сосудов);
  • идиопатический или первичный фиброз легких, точная причина которого не установлена.

Прогноз заболевания относительно неблагоприятный, прогрессирование патологического процесса приводит к развитию пневмосклероза, а затем цирроза легких, что значительно снижает качество жизни человека и может привести к инвалидности. Кроме того, данное состояние приводит к появлению таких грозных осложнений, как хроническая дыхательная недостаточность, легочная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность. Поэтому крайне важно, как можно раньше обратиться к специалисту, который, в свою очередь, назначит необходимый спектр диагностических процедур и необходимое лечение.

Симптомы

Изначально фиброз легких проявляется общей слабостью, снижением трудоспособности, повышенной утомляемостью. Кожные покровы становятся бледными, в некоторых случаях можно отметить синюшный оттенок. В особенности цианоз наблюдается на кончиках пальцев рук и ног, в области носогубного треугольника, на кончике носа. Также отмечается нарушение сна, наблюдается повышенная сонливость в дневное время и бессонница ночью. Некоторые пациенты предъявляют жалобы на снижение массы тела.

Основным симптомом, который значительно снижает качество жизни человека, является одышка. Одышка характеризуется изменением частоты и глубины дыхания, в большинстве случаев сопровождается ощущением нехватки воздуха. Изначально она появляется при физической нагрузке, затем по мере прогрессирования процесса начинает беспокоить человека в спокойном состоянии. Кроме того, возможно появление кашля, преимущественно сухого характера, однако в некоторых случаях отмечается влажный кашель с выделением небольшого количества вязкой мокроты. Характер мокроты — слизистый, реже – слизисто-гнойный, что будет указывать на присоединение вторичной инфекции.

Длительное течение процесса приводит к изменению формы пальцев, которое носит название «симптом барабанных палочек». Концевые фаланги пальцев кистей утолщаются, приобретают колбовидную форму, ногтевые пластины приобретают вид часовых стрелок. При надавливании на палец возникает ощущение подвижности ногтевой пластины, что объясняется изменением структуры ткани между ногтем и подлежащей костью.

Большой объем поражения легочной ткани и длительность течения процесса приводят к развитию сердечной недостаточности. Так называемое «легочное сердце» проявляется следующими симптомами:

  • отеки, начинающиеся со стоп, затем затрагивающие голени, бедра и т.д.;
  • прогрессирующая одышка, возникающая не только при незначительной физической нагрузке, но также и в покое;
  • набухание и пульсация шейных вен;
  • периодическое ощущение дискомфорта или боли в области сердца;
  • ощущение сердцебиения или перебоев в работе сердца.

Диагностика

Диагностика начинается со сбора жалоб и анамнеза заболевания. Обращается внимание на прогрессирующую одышку, которая возникает не только во время физической активности, но также и при нахождении в спокойном состоянии. Во время разговора с пациентом важно тщательно выяснить о наличии заболеваний, которые могут привести к фиброзу легких. В особенности интересуют заболевания со стороны дыхательной системы: пневмония, туберкулез, хроническая обструктивная болезнь легких, хронический бронхит, осложненный бронхообструктивным синдромом, бронхиальная астма. Следует учитывать, что не только заболевания дыхательной системы способны привести к фиброзу легких, поэтому необходимо уточнить наличие системных заболеваний (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, системная склеродермия), возможность воздействия производственных факторов.

После беседы с пациентом врач приступает к осмотру, в ходе которого обращается внимание на бледные кожные покровы, наличие цианоза, изменение формы концевых фаланг пальцев кистей по типу барабанных палочек, если таковы имеются. Затем производится аускультация (выслушивание) и перкуссия (простукивание) легких. При незначительном объеме поражения легочной ткани какие-либо специфические изменения во время аускультации и перкуссии отсутствуют.

Следующий этап диагностики заключается в назначении общих лабораторных анализов (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови), которые позволяют оценить общее состояние организма. Для определения жизненной емкости легких пациент отправляется на спирографию. Это своеобразный метод оценки состояния легких путем измерения объема и скорости выдыхаемого воздуха. Данная процедура не сложная в исполнении, не требует от пациента предварительной специальной подготовки, абсолютно безболезненная и занимает несколько минут. Спирография позволяет оценить функциональный резерв легких.

Для визуализации патологического процесса назначается рентгенологическое исследование органов грудной клетки, которое позволяет обнаружить изменения в легких. Обнаруживаются изменения с обеих сторон, преимущественно в нижних отделах легких. Отмечаются усиление и деформация легочного рисунка, постепенно формируется картина так называемого «сотового легкого», которое характеризуется образованием кольцевых теней диаметром 3 – 7 мм со стенками толщиной до 3 мм, что в некоторой мере напоминает пчелиные соты. Более детальную оценку структурного состояния легких дают компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). В тяжелых случаях, когда вышеперечисленные методы исследования не позволяют выставить правильный диагноз, прибегают к помощи биопсии легкого, которая позволяет подтвердить наличие рубцовой ткани на микроскопическом уровне. Материал для исследования, а именно кусочек ткани легкого, извлекается при эндоскопическом исследовании или во время операции. Данная процедура достаточно сложная в исполнении и способна привести к различным осложнениям, поэтому в настоящее время не применяется.

Читайте также:  Кикабидзе умер или живой - артист развенчал фейк СЕГОДНЯ

Лечение

Очаговый фиброз легких, который никак себя клинически не проявляет и не приносит дискомфорт пациенту, не нуждается в лечении. Зачастую очаг фиброза выявляется случайно при профилактическом рентгенологическом исследовании легких. При его обнаружении рекомендуется следить за динамикой процесса и не затягивать с обращением к специалисту в случае появления симптомов со стороны дыхательной системы.

Тотальный фиброз нуждается в назначении лекарственных средств, обладающих антифиброзной активностью. Использование данных препаратов позволяет уменьшить разрастание фиброзной ткани, что благоприятно влияет на течение заболевания.

Помимо этого, не стоит забывать о важности специально разработанных физических тренировок, которые позволяют улучшить, на сколько это возможно, работу легких, в результате чего увеличивается насыщение крови кислородом.

Для устранения кислородной недостаточности используется оксигенотерапия (кислородотерапия). Кислород незаменим в процессе клеточного дыхания, необходимого для жизнедеятельности человека. При фиброзе легких насыщение крови кислородом значительно уменьшается. Для компенсирования данного состояния назначаются курсы оксигенотерапии. Однако также важно знать, что при частом использовании чистого кислорода или ингаляционных смесей с высокой концентрацией кислорода может развиться кислородная интоксикация. Данное состояние проявляется сухостью во рту, сухим кашлем, болями в грудной клетке, в некоторых случаях наблюдается судорожный синдром, что свидетельствует о гипертоксическом поражении головного мозга. Чтобы не допустить кислородную интоксикацию, важно строго следовать принятым нормам и тщательно следить за изменением состояния пациента во время сеанса оксигенотерапии.

Если вышеперечисленные методы лечения не дают должной эффективности, встает вопрос о трансплантации легких. Для такой сложнейшей операции существуют определенные показания:

  • существенное уменьшение жизненной емкости легких;
  • уменьшение диффузной способности легких более, чем в 2 раза;
  • дыхательная недостаточность в стадии декомпенсации.

Такое решение проблемы в некоторых ситуациях является единственным способом продлить жизнь человеку. Согласно статистике, большая часть пациентов, перенесшие трансплантацию легких, продлили свою жизнь на 5 и более лет. После такой сложнейшей операции пациентам следует периодически консультироваться у терапевта и пульмонолога. Это необходимо для оценки общего состояния организма и функционирования трансплантированных легких.

Лекарства

Основными препаратами, используемые в лечении фиброза легких, являются:

  • глюкокортикоиды;
  • цитостатики;
  • антифиброзные средства.

Назначение глюкокортикоидов системного действия (преднизолона, дексаметазона) облегчает общее состояние организма. Также считается, что препараты данной группы способны влиять на замещение нормальной легочной ткани соединительной, затормаживая этот процесс. Однако имеется и отрицательная сторона приема глюкокортикоидов. В лечении фиброза глюкокортикоиды назначаются на длительный промежуток времени, в некоторых случаях курс приема может достигать до 3 месяцев. Такой продолжительный прием опасен развитием побочных эффектов. К ним относятся:

  • повышение артериального давления, что в особенности опасно для людей, страдающих артериальной гипертензией. На фоне приема глюкокортикоидов может наступить резистентность к раннее подобранной антигипертензивной терапии;
  • обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки;
  • остеопороз, который приводит к повышенной ломкости костей;
  • увеличение массы тела;
  • гипергликемия. Поэтому, принимая глюкокортикоиды, важно следить за уровнем гликемии. Особое внимание необходимо уделять людям, имеющим сахарный диабет.

Появление перечисленных симптомов служит причиной обращения к лечащему врачу, который, в свою очередь, или корректирует дозировку препарата, или производит его отмену.

Применение цитостатиков (азатиоприна, циклофосфамида) также сопровождается некоторыми побочными эффектами: нарушается функция половых желез, происходит угнетение гемопоэза, наблюдаются нежелательные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, нефро- и гепатотоксичность. Наиболее щадящим в этом плане препаратом данной группы является азатиоприн. Данный препарат способен блокировать клеточное деление и перерождение тканей в фиброзную, что имеет значительную роль в лечении фиброза легких. Прием препарат категорически запрещается в период беременности и лактации, также нежелателен при имеющейся почечной или печеночной недостаточности.

Также к антифиброзным препаратам относится колхицин, который способен угнетать выработку фибронектина. При длительном приеме можно обнаружить картину миелосупрессии, то есть снижение в крови лейкоцитов, а также не редким случаем является тромбоцитопения (снижение тромбоцитов), временная алопеция, миопатия, периферические невриты и т.д.. Препарат противопоказан при выраженном нарушении функций печени и почек, сердечно-сосудистой патологии, гнойных инфекциях, беременности и лактации. Во всех остальных случаях использование препарата оправдано.

Народные средства

В первую очередь следует выполнять мероприятия, направленные на предотвращение развития фиброза легких. Во многих случаях к фиброзу легких приводят заболевания дыхательной системы, в частности пневмония, которая может привести к замещение легочной ткани на соединительную при отсутствии лечения, самостоятельной отмены пациентом антибактериальной терапии, не соблюдении рекомендаций врача. Поэтому крайне важно при появлении первых симптомов заболевания не пренебрегать своими состоянием, а обратиться к специалисту и строго следовать его назначениям. Кроме того, такие заболевания, как хронический бронхит с явлением бронхообструкции, бронхоэктатическая болезнь легких, хроническая обструктивная болезнь легких, при длительном течении процесса также могут привести к развитию фиброза. Учитывая это, важно избегать факторов, воздействие на организм которых приводит к обострению процесса. С этой же целью рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа. Людям, вынужденным длительное время использовать антиаритмические препараты, необходимо внимательно относиться к появлению симптомов со стороны органов дыхания. В случае их обнаружения следует незамедлительно обратиться за помощью к врачу, а также настоятельно рекомендуется не забывать о ежегодном прохождении рентгенологического исследования органов грудной клетки.

Читайте также:  Боль в стопе, боль в голеностопном суставе - лечение, причины

Отдельное внимание нужно уделить людям, работающих на производствах с профессиональными вредностями. Длительно вдыхание органической и неорганической пыли приводит к развитию заболеваний легких, в конечном итоге приводящих к фиброзу. Поэтому не стоит пренебрегать техникой безопасности, в частности использованием специальных приспособлений, защищающих верхние отделы дыхательной системы.

Рецепты народной медицины в некоторой степени помогают облегчить общее состояние человека, страдающего фиброзом легких. Например, прекрасным эффектом обладает отвар из ягод шиповника и корня девясила. Для его приготовления следует измельчить перечисленные компоненты, затем 4 столовые ложки сухого сырья залить 4мя стаканами воды и поставить на медленный огонь. После закипания следует подержать на огне еще в течение 15 мин. Затем полученный отвар заливается в термос и настаивается 3 часа, после чего тщательно процеживается. Рекомендуется принимать по половине стакана 3 раза в день перед едой. Курс прием составляет от 1 до 2 месяцев. Важно не прерывать курс приема и всегда иметь под рукой готовое средство. Комбинация из шиповника и девясила способствует разжижению мокроты, тем самым облегчается ее отделение. Кроме того, данный отвар защищает легочную ткань от воспалительных процессов.

Также широко используется рецепт с использование анисового семени. Для приготовления данного средства следует предварительно подготовить 1 столовую ложку анисовых семян, которые заливаются 1 стаканом холодной воды. Полученная смесь ставится на огонь и доводится до кипения, после чего сразу же убирается с плиты. Рекомендуется употреблять полученное средство по половине стакана 1 раз в день.

Одышка может быть смертельно опасной

Даже самый эрудированный врач может не знать, что означает аббревиатура ИЛФ. Между тем за ней скрывается опасное и быстро прогрессирующее заболевание, которое приводит к образованию рубцов в легких, затрудняет поступление кислорода в организм. Диагностировать идиопатический легочный фиброз непросто даже опытным специалистам, в то время как это заболевание опасней многих видов рака.

Для повышения осведомленности о заболевании и оказания помощи пациентам в конце сентября во всем мире проходила Международная неделя ИЛФ. Об особенностях выявления заболевания, его течении и возможностях терапии порталу Medestnik.ru рассказал директор ФГБУ «Научно-исследовательский институт пульмонологии» ФМБА России, профессор Александр Аверьянов.

Пациентов значительно больше

— Идиопатический легочный фиброз (ИЛФ) – орфанное (редкое) заболевание, при котором фиброзные изменения в виде рубцов и уплотнения легочной ткани препятствуют нормальной работе легких. В результате повреждения и гибели альвеол легочная ткань рубцуется и уплотняется, альвеолы не могут достаточно расширяться, что приводит к снижению количества поступающего в кровь кислорода. Заболевание имеет прогрессирующее течение: в результате развития дыхательной недостаточности наступает смерть. Пятилетняя выживаемость обычно не превышает 30%.

Александр Вячеславович, как проявляет себя заболевание?

— Это сухой кашель, одышка при физической нагрузке и легочные шумы при аускультации, напоминающие хруст целлофана – они характерны и для многих других респираторных и сердечно-сосудистых заболеваний. Это объективно затрудняет диагностику ИЛФ. У большинства терапевтов и даже пульмонологов нет достаточного опыта диагностики и лечения этого заболевания именно в силу редкости и малоизученности болезни. Поскольку симптомы ИЛФ встречаются при более распространенных заболеваниях, пациенты сначала обращаются к терапевтам, кардиологам, фтизиатрам. Как следствие, более чем в 50% случаев первично ставят совершенно другой диагноз: пневмонию, ХОБЛ, сердечную недостаточность. Но назначаемая терапия не помогает и не может помочь, а в некоторых случаях даже вредит.

С момента обращения к врачу до правильной постановки диагноза в среднем проходит более года, а за это время болезнь прогрессируют, фиброзные процессы в легких нарастают, все больше затрудняя дыхание, приводя к инвалидизации и ранней смерти. Известно даже множество случаев, когда правильный диагноз так и не удавалось поставить до самой гибели пациента. Из-за этого болезнь считается более редкой, чем есть на самом деле.

А сколько человек в России болеет идиопатическим легочным фиброзом?

— Официально зарегистрировано около 600 пациентов с ИЛФ. Но, судя по эпидемиологии, в стране их значительно больше: фактически около 10-15 тысяч. Трагическое следствие этой статистической неточности – недостаточное внимание к проблеме заболевания и соответственно недофинансирование нозологии.

Выделенных средств нет

— Какова в России сумма государственного финансирования борьбы с ИЛФ? И каким должен быть объем средств, если исходить из реального числа больных?

— Вопрос государственного финансирования лечения ИЛФ подняли совсем недавно, когда в России были зарегистрированы инновационные антифибротические препараты, позволяющие замедлить прогрессирование болезни и продлить жизнь. Поэтому выделенных средств или госпрограмм для лечения этих пациентов в большинстве регионов, к сожалению, нет. Тем не менее в Московской области и частично в Москве уже есть положительный опыт: больные получают один из препаратов за счет средств местных бюджетов. К сожалению, большинство пациентов с ИЛФ не могут позволить себе приобретать эти препараты самостоятельно, ведь приблизительная стоимость месячного лечения составляет около 200 тыс. рублей.

Читайте также:  Прививка от кори сроки вакцинации, кому ставится, виды вакцин

До недавнего времени в России не было эффективных антифибротических препаратов для лечения ИЛФ, и врачи были вынуждены назначать системные стероиды, которые не только не эффективны, но и опасны. Прогноз ИЛФ был крайне неблагоприятным, средняя продолжительность жизни больных от момента постановки диагноза составляла 3,5 года. Исследования нового направления лечения ИЛФ свидетельствуют о возможности не только существенно продлевать жизнь таких пациентов, но и улучшать ее качество. Весной в России появился антифибротический препарат для лечения идиопатического легочного фиброза – пирфенидон.

Около 400 из 600 зарегистрированных пациентов в России прямо сейчас остро нуждаются в инновационной терапии, которая могла бы продлить их жизнь и повысить ее качество. При этом, как я сказал, многие больные зачастую ее не получают. И не только из-за нехватки финансирования для лечения данной нозологии, дело еще и в недостаточной осведомленности общества (и даже врачей) о заболевании. Следствием такой ситуации становится отсутствие выделенного финансирования, из-за чего даже пациенты с правильно поставленным диагнозом не могут позволить себе адекватную терапию. Стандартные схемы лечения ИЛФ, основанные на применении глюкокортикостероидов (ГКС) и цитостатиков, не позволяют эффективно бороться с данной патологией. Инновационные же препараты для антифибротической терапии не оплачиваются ни по одной из государственных программ. В результате погибают пациенты, жизнь которых можно было бы продлить: 60% диагностированных больных не получают лечение вовремя.

Что касается необходимого объема финансирования, то для каждого из ныне живущих пациентов с доказанным диагнозом ИЛФ требуется не менее 2,4 млн рублей в год. Деньги существенные, особенно для бюджетов дотационных регионов. Тем не менее совсем недавно антифиброзные средства были предложены Минздравом для введения в перечень ЖНВЛП на 2018 год, и есть надежда, что ситуация начнет исправляться.

Без права на ошибку

Какие пути вы видите для лучшего выявления и диагностирования заболевания? Какие симптомы должны насторожить врача первичного звена?

— Трудности в процессе выявления ИЛФ у пациентов можно преодолеть повышением уровня знаний врачей. Несмотря на то, что это достаточно редкое заболевание, особенности его течения, быстрое прогрессирование и развитие необратимых фиброзных изменений в легких не оставляют специалистам права на ошибку. Врачам первичного звена, терапевтам и кардиологам необходимо помнить, что среди пожилых, куривших ранее людей (преимущественно мужчин), жалующихся на одышку и малопродуктивный кашель, могут быть и пациенты с ИЛФ. Яркими и довольно частыми симптомами этой болезни являются изменения ногтевых фаланг пальцев рук по типу «барабанных палочек» и «часовых стекол», а также звучная крепитация в заднебазальных отделах легких при аускультации. Такие пациенты обязательно должны быть дообследованы методами спирометрии и компьютерной томографии грудной клетки. Снижение жизненной емкости легких — очень важный функциональный признак заболевания.

Осведомленность специалистов по компьютерной томографии об особенностях интерстициальных заболеваний легких играет ключевую роль в диагностике ИЛФ. С помощью этого исследования выявляется соответствие комплексу специфических рентгенологических признаков. Однако поставить окончательный диагноз врачу первичного звена очень трудно. Порой даже пульмонолог самостоятельно не может этого сделать, не прибегая к биопсии легкого. Но даже имея гистологический материал, не всякий морфолог готов дать правильное заключение. Таким образом, проблема комплексная.

Какая работа ведется с врачами в этом направлении?

— Конечно, требуется последовательное обучение как врачей первичного звена, так и пульмонологов по данной проблеме. Необходимо отказаться от термина «фиброзирующий альвеолит», за которым скрывается целый ряд заболеваний, имеющих разное течение, прогноз и требующих принципиально разных подходов к лечению. Российским респираторным обществом в прошлом году подготовлены клинические рекомендации по диагностике и лечению ИЛФ, которые находятся в открытом доступе. НИИ пульмонологии ФМБА России с сентября 2017 года предоставил возможность стажироваться морфологам с обучением по диагностике и дифференциальной диагностике интерстициальных заболеваний легких. На мой взгляд, назрела необходимость подготовки медицинского стандарта по ведению больных ИЛФ.

Идиопатический легочный фиброз

  • Заболевания, связанные с нарушением иммунной системы (ревматоидный артрит, склеродермия, полимиозит, редко – системная красная волчанка);
  • Возбудители инфекционных болезней (вирусы, риккетсии, микоплазмы), а также диссеминированный туберкулез;
  • Минеральная паль (кварц, углерод, металлическая пыль, асбест);
  • Частицы органических веществ (плесень, испражнения птиц);
  • Газы, пары и испарения (хлор, диоксид серы);
  • Радиация в медицине или промышленности;
  • Лекарства и яды (метотрексат, бусульфан, циклофосфамид, золото, пеницилламин, нитрофурантоин, сульфаниламиды, амиодарон, паракват).

Чтобы подтвердить диагноз, врач может сделать биопсию (взять кусочек ткани легких для микроскопического исследования) с помощью бронхоскопа. Во многих случаях бывает необходим большой кусочек ткани, и тогда требуется хирургическая операция.

Другие меры лечения нацелены на уменьшение симптомов: терапия кислородом при низком содержании кислорода в крови, антибиотики для лечения инфекции и лекарства против сердечной недостаточности. Пациентам с тяжелым идиопатическим легочным фиброзом осуществляют трансплантацию легких (в России этот метод лечения начинает внедряться).

Прогноз неоднозначный. У большинства людей болезнь продолжает прогрессировать. Некоторые пациенты живут много лет; в редких случаях смерть наступает в течение нескольких месяцев.

При десквамативной интерстициальной пневмонии наилучший эффект дает лечение кортикостероидами; продолжительность выживания выше, а показатель смертности наиболее низок у пациентов с этим вариантом болезни. Лимфоидная интерстициальная пневмония иногда также может поддаваться лечению кортикостероидами.

Ссылка на основную публикацию
Фармакотерапия кашля в оториноларингологии ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ
Противокашлевые препараты при сухом кашле При появлении этого болезненного симптома сначала нужно обеспокоиться поиском его причины, а уж потом –...
Усов Илья Алексеевич, стоматолог, Санкт-Петербург, отзывы, оценки, места приёма
Илья Усов: с мечтой о Кубке Стэнли 18-летний хоккеист Илья Усов — воспитанник минской "Юности" и, по оценкам скаутов НХЛ,...
Успокоительное Персен отзывы, инструкция по применению
Кому и сколько можно принимать Персен ночной: инструкция по применению Фармакологические свойства и состав Персен — натуральный препарат, обладающий мягким...
Фармакотерапия урологических нарушений при рассеянном склерозе Шварц Г
Недержание при рассеянном склерозе Актуальность. Рассеянный склероз (РС)– довольно распространённое заболевание. Вмире насчитывается около 2млн больных РС, вРоссии– более 200тыс....
Adblock detector