Перелом дистального метаэпифиза лучевой кости (перелом лучевой кости «в типичном месте») симптомы, д

Закрытый перелом дистального метаэпифиза большеберцовой кости

Внутрисуставные повреждения дистального метаэпифиза большеберцовой кости (ББК) относятся к категории сложных травм и остаются одной из наиболее актуальных проблем современной травматологии.

Внутрисуставные повреждения дистального метаэпифиза большеберцовой кости (ББК) относятся к категории сложных травм и остаются одной из наиболее актуальных проблем современной травматологии. Это обусловлено высоким количеством неудовлетворительных результатов (от 10 до 54%), связанных с ограничением движений в голеностопном суставе, развитием дегенеративных изменений хряща, несращениями и гнойными осложнениями. Несмотря на значительные достижения в области диагностики (рентгенология, КТ и МРТ) и лечения метаэпифизарных переломов ББК, длительная или стойкая инвалидность отмечается у 6–8% данных больных, что также определяет актуальность совершенствования подходов к лечению.

По результатам исследования, проведеным в НИИ неотложной скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, можно утверждать,что раннее развитие посттравматического деформирующего артроза (60–80%), возникновение стойких контрактур (29–50%) и деформаций суставов (12–20%) у больных с внутри и околосуставными переломами ББК служат основанием для внедрения новых подходов к диагностике и лечению — репозиции, фиксации отломков костей с применением современных методик внутреннего стабильно-функционального остеосинтеза и костной пластики.

Термин «пилон» (пестик) введен французским рентгенологом Е. Destot в 1911 г. Под ним подразумевается дистальный метаэпифиз ББК, по форме действительно напоминающего пестик, которым пользуются для измельчения чего-либо в ступке. Граница данных переломов распространяется до 8–10 см проксимальнее голеностопного сустава.

Условно все переломы ББК с вовлечением дистальной суставной поверхности должны быть классифицированы как переломы пилона, за исключением переломов внутренней или наружной лодыжек и переломов заднего края ББК, если он составляет менее 1/3 суставной поверхности. Переломы пилона составляют 5–7% от всей костной травмы ББК и 1% от всех переломов костей нижних конечностей. Переломы данной локализации преобладают у мужчин (57–65%) в наиболее трудоспособном возрасте.

Наиболее частыми причинами сложных метаэпифизарных переломов ББК в настоящее время являются падение с высоты и дорожно-транспортные происшествия (до 52%). До 40% от всех переломов пилона наблюдаются у пострадавших с политравмой. Около 20% этих переломов являются открытыми. Они могут сочетаться с переломами малоберцовой кости или распространяться на диафиз ББК. Оскольчатые переломы являются наиболее сложными для лечения и составляют до 40% переломов данной локализации.

Эра успешного оперативного лечения переломов в области голеностопного сустава началась в Швейцарии в конце 1950-х гг. Такие низкоэнергетические переломы встречались в основном на горнолыжных курортах, недалеко от которых хирурги приступали к комплексному лечению. Немедленная фиксация перелома пилона, популяризованная Rüedi et al., показывала хорошие результаты в течение 9 лет . В 1992 г. McFerran et al. сообщил о 5-летнем опыте лечения переломов пилона. Было выявлено, что тактика немедленного погружного остеосинтеза приводит к осложнениям в 40% случаях [1]. В одной из работ сообщается о том, что при остеосинтезе переломов пилона частота инфекционных осложнений достигала 37%. Причем эти осложнения не были связаны с открытыми переломами — они возникли в результате расхождения краев и плохого заживления послеоперационных ран. Авторы решили,что если анатомичная репозиция может быть достигнута только путем увеличения частоты осложнений со стороны мягких тканей, то нужно отдать предпочтение альтернативным методам лечения [2]. Стремясь уменьшить травму мягких тканей, хирурги начали более широко использовать аппараты наружной фиксации (АНФ), в том числе и гибридные,а также комбинации наружной и минимальной внутренней фиксации . Но это не привело к ожидае- мому снижению частоты осложнений: в 55% случаев при выполнении внеочагового остеосинтеза данной локализации наблюдали прокалывание спицей хотя бы одного сухожилия, в 8–10% — повреждения нейрососудистых структур . Прибавились также осложнения,связанные с введением чрескостных элементов — частота воспаления мягких тканей вокруг спиц достигала 7% . Учитывая наличие таких осложнений, хирурги опять пришли к внутренней фиксации переломов. Schatzker et Tile считают, что в случае массивного отека мягких тканей хирургического вмешательства необходимо избегать. Они рекомендуют использование стержневых АНФ в течение 7–10 сут до погружного остеосинтеза [3].

Концепция двухэтапного лечении набирала обороты. Sirkin et al. при применении концепции двухэтапного лечения сообщили об отсутствии послеоперационных осложнений со стороны мягких тканей при закрытых переломах пилона. На сегодняшний день применяются как оперативное, так и консервативное лечение переломов пилона. Консервативное лечение заключается либо в длительной тракции за пяточную кость, либо в иммобилизации жесткими повязками. Консервативное лечение применяют только при переломах с минимальным смещением и в том случае, если ось конечности может быть удержана в жесткой повязке. Осевая нагрузка в данном случае исключается на 4–6 нед. Первым этапом лечения при переломах пилона, сочетающихся с переломом малоберцовой кости, необходимо произвести остеосинтез малоберцовой кости для восстановления длины ББК. АО рекомендует использовать временную стабилизацию АНФ,после чего производить погружной остеосинтез .

На сегодняшний день концепция этапного, или ступенчатого, лечения метаэпифизарных переломов ББК поддерживается многими травматологами. Такая тактика лечения сложных метаэпифизарных переломов может считаться оправданной в связи с высокой травматичностью реконструктивной операции. Наличие умеренного и выраженного отека мягких тканей, эпидермальных пузырей или ран является четким показанием к этапному лечению переломов. В этих случаях многие авторы рекомендуют проводить оперативное лечение в сроки 1–1,5–2 нед после получения травмы, после уменьшения отека и нормализации мягких тканей в зоне предполагаемого оперативного вмешательства.

Достоверным признаком нормализации трофики мягких тканей считается восстановление тургора кожи. Рекомендуется соблю-дать следующие важные правила: репозиция по длине, стабилизация сустава и возвышенное положение конечности в дооперационном периоде, а оперативное лечение выполнять не позднее 3 нед, так как позже этих сроков активное образование соединительных тканей в области перелома . При сложных закрытых переломах или переломах со значительным повреждением мягких тканей первым этапом ряд травматологов предпочитают наложить АНФ для сохранения физиологического напряжения мышечно-связочных структур и восстановления оси и длины конечности . Специалисты АО также рекомендуют использовать временную стабилизацию АНФ, после чего производить погружной остеосинтез . Первичная фиксация отломков аппаратами при сложных переломах ББК обеспечивает достаточную стабильность, но во всех исследованиях отмечены осложнения, связанные с проведением спиц и стержней . Наряду с АНФ лечение пострадавших скелетным вытяжением за пяточную кость также обеспечивает хорошие условия для восстановления мягких тканей и рекомендовано рядом авторов к использованию перед операцией .

Читайте также:  Если вена уплотнилась и болит, можно заподозрить тромбофлебит; ФАКТЫ

Так, например, M. El-Sallab Roshdy et al. при поступлении всем больным накладывают скелетное вытяжение за пяточную кость, а после нормализации кожных покровов (на 10–15-е сут после травмы)вторым этапом проводят остеосинтез перелома [4]. При открытых переломах пилона также рекомендуется основываться на двухэтапном лечении: первичная хирургическая обработка раны, затем, после заживления раны и нормализации состояния мягких тканей в области перелома, открытая репозиция и фиксация перелома пластиной . При переломе пилона и малоберцовой кости, как правило, требуются два доступа. Расстояние между передним и наружным разрезами должно быть не меньше 5–7 см. При необходимости доступ к малоберцовой кости можно сместить кзади. Это предотвращает нарушение кровоснабжения лоскута между доступами. Выбор доступа определяется характером и преимущественной локализацией костных разрушений и проводится с учетом состояния мягкотканого покрова. При переломах пилона могут быть использованы одна или две пластины, гибридные АНФ и технология LISS.

Все эти методы фиксации имеют свои преимущества и свои недостатки. Не все переломы пилона требуют применения пластин с блокируемыми винтами. Простые переломы могут быть вполне надежно фиксированы обычными опорными пластинами. Необоснованное применение пластин с блокируемыми винтами увеличивает стоимость лечения в 10 раз. Более того, у данных фиксаторов есть и некоторые отрицательные моменты: винты могут быть введены только в строго определенном направлении; дается лишь поддержка суставной поверхности, без обеспечения компрессии; для компрессирующего винта при необходимости нужно заранее выбрать место вне пластины или ввести его через неблокируемое отверстие .

Многими хирургами для сохранения кровоснабжения поврежденной кости и улучшения ее сращения, а также для снижения частоты инфекционных и других осложнений пропагандировались минимально инвазивные методы и техника непрямой репозиции. Цель биологического остеосинтеза пластиной — добиться восстановления оси конечности и стабильной фиксации. При этом выполняют непрямую репозицию, а пластину укладывают под мышцей или под кожей через небольшие разрезы. В случаях тяжелых многооскольчатых переломов, при которых невозможно восстановить суставную поверхность, на сегодняшний день рекомендуют выполнять артродез. Артроскопическую ассистенцию используют при лечении внутрисуставных переломов, в том числе и переломов пилона. Преимуществами данного метода являются прямая визуализация суставной поверхности, малая инвазивность, возможность восстановления мягких тканей и хряща. Основными недостатками являются значительное увеличение продолжительности операции и сложность данной процедуры. Однако для расширения показаний к артроскопии при внутрисуставных переломах необходимы дополнительные рандомизированные исследования . Сложные внутрисуставные переломы ББК нередко сопровождаются дефектами кости и хряща, что диктует необходимость использования пластических материалов для их замещения.

Существуют различные категории костных трансплантатов и костнозамещающих материалов, различающихся способами получения и исходным сырьем . Костные трансплантаты, эндогенные или экзогенные, часто необходимы для обеспечения опоры,заполнения дефектов и усиления биологической регенерации в области дефектов травматического или нетравматического происхождения. Ограничения в использовании эндогенного костного материала связаны с дополнительным оперативным вмешательством, часто приводящим к осложнениям в зоне забора, и с ограниченным объемом материала. В то же время использование аллотрансплантатов связано с риском переноса заболеваний и иммуногенностью . Аутогенные костные трансплантаты считаются «золотым стандартом» для замещения костных дефектов, главным образом потому, что они вызывают минимальную иммунологическую реакцию, обладают полной гистосовместимостью, лучшими остеокондуктивными, остеогенными и остеоиндуктивными свойствами. Аутотрансплантаты обычно содержат жизнеспособные остеогенные клетки, белки костного матрикса и аутогенный костный мозг . Особенностью сложных внутрисуставных переломов является образование дефектов не только кости, но и хряща. Кроме опорной функции, хрящ обеспечивает скольжение суставных поверхностей. Поврежденный суставной хрящ имеет весьма ограниченные возможности восстановления . После значительной травмы дефект хряща замещается грубой соединительной тканью, которая не обладает свойствами, необходимыми для нормальной работы сустава. Дефекты хряща приводят к нарушению скольжения сочленяющихся поверхностей, появлению боли, отеку тканей сустава, блокадам, а со временем — к остеоартрозу . Кровотечение из разрушенной субхондральной кости (как при остром разрушении метаэпифиза, так и при использовании техники микропереломов для лечения дефектов хряща в хроническом периоде)приводит к образованию кровяных сгустков, которые содержат мезенхимальные стволовые клетки и факторы роста из костного мозга. В течение нескольких недель кровяные сгустки васкуляризируются и образуется фиброзно-хрящевой рубец . Однако стволовые клетки в основном попадают в полость сустава,а не задерживаются в области дефекта хряща . Учитывая это, P. Behrens предложил оригинальную методику матрикс-индуцированного аутохондрогенеза для лечения дефектов хряща. Суть методики состоит в покрытии дефекта коллагеновым матриксом после выполнения техники микропереломов. В результате создается «биореактор», в котором концентрируются стволовые мезенхимальные клетки и факторы роста, вышедшие из костного мозга [5].

Возможно, аналогичная методика в будущем сможет быть применена и при острой костно-суставной травме, в частности, при сложных переломах пилона со значительным повреждением хряща. Несмотря на достигнутые успехи, проблема оптимизации пластического материала для лечения костных и хрящевых дефектов при метаэпифизарных переломах остается актуальной. Требуются дальнейшие исследования с перспективой разработки трансплантатов, обладающих механической прочностью недеминерализованной кости и стимулирующими остеогенез свойствами. Согласно одному из крупных многоцентровых исследований SOFCOT (Société Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique), проведенному в 1991 г.,при лечении переломов пилона с использованием различных методик удовлетворительные объективные результаты лечения получены только в 38%. При этом только 28% больных при ходьбе не испытывали боли. На сегодняшний день нет хирургических методов лечения переломов пилона, которые показывали бы явное преимущество. Одноступенчатое лечение может позволить уменьшить частоту осложнений со стороны мягких тканей. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Тактика и методы лечения переломов пилона за последние десятилетия значительно изменились. Внедрение методов бережного отношения к тканям, лучшее понимание биомеханики фиксации переломов и, в некоторых случаях, использование пластин с блокируемыми винтами оказали значительное влияние на результаты лечения.

Современная стратегия реабилитации больных со сложными переломами пилона предполагает восстановление анатомии костей, взаимоотношений их в суставе, бережное отношение к мягким тканям, стабильность остеосинтеза с достижением максимально возможной функции в ранние сроки после травмы. Большинство хирургов в настоящее время признает, что восстановить правильные анатомические соотношения при этой сложной патологиив суставах с помощью закрытых методов практически невозможно. Главное внимание уделяется методикам устойчивого анатомичного остеосинтеза, позволяющим в ранние сроки начать движения в суставе, и профилактике осложнений.

Читайте также:  Когда сосуды голову кружат Официальный сайт Научного центра неврологии

Таким образом, проблема лечения сложных около- и внутрисуставных переломов костей голени остается актуальной и многоплановой. Большое количество неудовлетворительных результатов и осложнений заставляет совершенствовать комплекс диагностики и лечения этих повреждений. Однако целый ряд вопросов — рациональной диагностики, выбора тактики лечения, обезболивания, техники оперативного восстановления сложных внутрисуставных повреждений в зависимости от характера разрушений, оптимизации костно-пластического материала, профилактики осложнений и реабилитации — нуждаются в уточнении.

Закрытый перелом дистального метаэпифиза большеберцовой кости

Перелом мыщелков большеберцовой кости без смещения:
— лечение пациентов со стабильным связочным аппаратом
длинная гипсовая повязка на 4-8 недель
обычно наблюдается ограничение движений в коленном суставе

Локальный компрессионный перелом большеберцовой кости:
— ограниченное вдавление на суставной поверхности
— болезненность при пальпации в участке, смежном с бугристостью большеберцовои кости
предполагают этот диагноз, пока не доказано обратное

— способы лечения
для иммобилизации накладывают заднюю шину, запрещают нагружать сустав и тщательно наблюдают
хирургическое вмешательство показано при вдавлении более 8 мм
вдавлении, расположенном на передней или средней
части плато большеберцовой кости сопутствующих повреждениях связочного аппарата

Расщепление мыщелка большеберцовой кости при сдавлении:
— наиболее часто повреждается латеральная часть плато большеберцовой кости
— как правило, сочетается с переломами головки или шейки малоберцовой кости
— способы лечения
иммобилизация гипсовой повязкой
вдавление суставной поверхности составляет менее 4 мм
отколотый фрагмент можно вернуть в анатомическое положение закрытыми манипуляциями
остеосинтез
вдавление суставной поверхности более 4 мм неудачная попытка закрытой репозиции

Полное вдавление большеберцовой кости:
— косой перелом, линия излома которого начинается около межмыщелкового возвышения и затем идет косо вниз до противоположного кортикального слоя

— лечение
вдавление менее 4 мм
закрытая репозиция и иммобилизация гипсовой повязкой
вдавление более 4 мм
способы лечения включают скелетное вытяжение для устранения смещения мыщелка; затем производят остеосинтез и накладывают длинную гипсовую повязку

Раскалывающий перелом большеберцовой кости:
— большой внутрисуставной фрагмент отделяется от заднего сегмента средней части плато большеберцовой кости

— способы лечения
закрытая репозиция и иммобилизация гипсовой повязкой показаны при
успешной репозиции фрагмента
стабильном коленном суставе в положении разгибания

— остеосинтез показан при
наличии нерепонируемых отломков
нестабильном связочном аппарате коленного сустава

Перелом обоих мыщелков большеберцовой кости:
— способы лечения
— предпочтение отдают консервативному лечению
гипсовая шина специальной конструкции
скелетное вытяжение
некоторые специалисты предпочитают остеосинтез

Перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости

Неполный отрыв межмыщелкового возвышения большеберцовой кости:
— может быть со смещением или без него
— способы лечения
закрытая репозиция с последующей иммобилизацией при помощи длинной гипсовой повязки, которую накладывают в положении полного разгибания на 4-6 недель
— при сопутствующих повреждениях связочного аппарата или неполной репозиции производят остеосинтез

Полный отрыв:
— лечение
при смещении отломка производят остеосинтез

детская хирургия

Малоинвазивный остеосинтез переломов области пилона у детей

Басаргин Д.Ю., Воробьев Д.А., Гурьяков С.Ю.,

Лушников А.М., Серова Н.Ю., Сидоров С.В., Тищенко М.К.

ГБУЗ «НИИ НДХиТ» ДЗ г. Москвы

Переломы дистального метаэпифиза большеберцовой кости в детском возрасте составляют по литературным данным до 7 % от всех травм опорно-двигательного аппарата [1-7]. В структуре переломов костей голени на их долю приходится 15 — 25% [8]. Согласно A.P.Aitken, основной причиной деформаций, вызванных переломами у детей, являются переломы дистального отдела большеберцовой кости, в том числе переломы области пилона [21]. Впервые термин предложил в 1911г. Е. Destot, повторно в 1950г. — J.G. Bonin. Слово «PYLON» переводится с греческого как «сооружение в форме усеченной пирамиды», «ворота», «вход». В детском возрасте при подобном виде повреждения линия перелома проходит через дистальную зону роста большеберцовой кости, часто распространяется на суставную поверхность [2] и может, в последующем, привести к деформациям поврежденной конечности, таким как укорочение и угловая деформация, а также, к неконгруэнтности суставных поверхностей, что, в свою очередь, способствует развитию артроза и нарушению функции голеностопного сустава [9 — 18]. Своевременная точная диагностика и правильный выбор метода фиксации фрагментов перелома области пилона у детей имеют особенно важное значение. Для достижения анатомичной репозиции и стабильной фиксации в детской практике применяют практически все известные способы лечения: одномоментную ручную репозицию; скелетное вытяжение; закрытую репозицию с чрезкожным металлоостеосинтезом спицами (МОС); в аппарате внешней фиксации; открытую репозицию и т.д. [1-6]. Единого мнения в выборе оптимального метода лечения переломов области пилона у детей, по данным литературы, до сих пор нет [20 — 28]. В последние годы широкое распространение получили технологии методик малоинвазивного металлоостеосинтеза и остеосинтеза биодеградируемыми имплантами, отвечающие всем требованиям «идеальной» репозиции и фиксации отломков, однако в нашей стране с использованием малоинвазивного функционально-стабильного остеосинтеза (ММОС) практически не применяют [7]. Улучшение результатов лечения переломов области пилона у детей, путем оптимизации диагностики и разработки дифференцированной хирургической тактики в зависимости от типа и вида повреждения, явилось целью настоящего исследования.

Нами проанализированы результаты лечения 500 детей с переломами области пилона в возрасте от 3 до 18 лет, проходившие лечение в НИИ НДХиТ за период с 2000 по 2012г. Из них мальчики составили 64% (320), девочки – 36%(180). Преобладали дети старшего возраста (14–16 лет) — 95% (267). По причинам возникновения в основном превалировала уличная и спортивная травма. Механизмом повреждения в большинстве случаев были избыточная супинация и наружная ротации в голеностопном суставе. Переломы костей правой и левой голени были диагностированы примерно с одинаковой частотой. При поступлении всем детям проводили стандартный план обследования. В обязательном порядке мы выполняли компьютерную томографию (КТ) голеностопного сустава. Основную группу составили дети, которым была применена дифференцированная хирургическая тактика в зависимости от типа и вида перелома, контрольную группу – дети, пролеченные без учета данных КТ. Для объективной оценки результатов лечения через 10 дней после репозиции контрольное КТ исследование произведено 165 детям основной группы и 80 пациентам контрольной.

Основная группа представлена 282 пациентами, пролеченными за период с 2007 по 2012гг. В этой группе, на основе КТ-диагностики консервативное лечение провели у 36% (102) детей; закрытую ручную репозицию, МОС с последующей гипсовой иммобилизацией – 17% (49); ММОС компрессирующими винтами выполнен — 32% (89), пластинами – 1% (2); ММОС биодеградируемыми имплантами- 14% (39); наложение аппарата Илизарова — 0,5% (1).

Читайте также:  Средства способствующие похудению

Группа сравнения – 218 пациентов, пролеченных в период с 2000 по 2007гг. Основной метод лечения – это консервативное лечение, выполнен у 87% (190) больных; закрытая ручная репозиция, МОС, гипс проведена 11,5% (25) пациентов; закрытая репозиция с иммобилизацией поврежденной конечности в аппарате Илизарова — 0,5% (1); открытая репозиция, МОС спицами – 1% (2).

К функционально-восстановительному лечению приступали сразу после снятия гипсовой иммобилизации и удаления спиц при классических способах лечения, через 6-7 недель. При ММОС методе лечения активные и пассивные движения в голеностопном сус­таве дети выполняли с первого дня, без опорной нагрузки. Полную нагрузку на поврежденную конечность всем пациентам разрешали через 8-9 недель.

До применения КТ диагностики подобные повреждения, в подавляющем большинстве случаев (92%), считали околосуставными переломами. У больных, пролеченных консервативно, отсутствовала необходимая межфрагментарная компрессия, следовательно, сохранялся диастаз между костными фрагментами, что приводило к нарушению конгруэнтности суставных поверхностей. Анализируя катамнестические данные отдаленного послеоперационного периода пациентов контрольной группы через 3 – 5 лет, у 13,5% детей выявлены жалобы на боль при длительных физических нагрузках, отечность мягких тканей, усиливающееся к вечеру, нестабильность в области голеностопного сустава, метеозависимость, а у 4 детей — удлинение конечности на 1 – 3 см.

При использовании КТ тип перелома у подавляющего большинства больных (63%) был III, т.е. внутрисуставным, что существенно изменило лечебную тактику с более широким применением малоинвазивных методов ММОС, в зависимости от степени и вида смещения костных фрагментов. При переломах I и II типа (Salter R.B., Harris W.R.), с типичным смещением и диастазом между костными фрагментами до 2 мм, больному показано консервативное лечение, т.е. закрытая ручная репозиция, гипсовая иммобилизация. При переломах I и II типа, с атипичным смещением – показана закрытая репозиция, МОС с гипсовой иммобилизацией. Повреждения III и IV типа, либо с диастазом от 2мм и более, требуют выполнения закрытой ручной репозиции, малоинвазивный остеосинтез металлическими или биодеградируемыми компрессирующими винтами.

Выработанная тактика использована нами у 282 детей основной группы. К положительным результатам лечения при дифференцированном применении ММОС относятся: движения в поврежденном суставе восстанавливаются к 7 – 10 дню после операции, осевая нагрузка возможна через 1 месяц после операции, практически отсутствует мышечная атрофия поврежденной конечности. Лишь 9 детей (4%), пролеченных консервативно, предъявляли жалобы на метеозависимость. Других проявлений артрита, либо нестабильности сустава, нарушения функции сустава, деформаций выявлено не было.

Таким образом, предложенная дифференцированная тактика позволила не только улучшить результаты лечения детей с переломами области пилона, но и повысить качество жизни пациента и его родственников на всех этапах лечения.

  1. Баиров ГА. Детская травматология. – Санкт-Петербург. – 2000.
  2. Бухны АФ. Повреждение эпифизарных зон костей у детей. – Москва. – 1973
  3. Дамье НГ. Основы траматологии детского возраста. –Москва. –1960.
  4. Исаков ЮФ, Долецкий СЯ. Детская хирургия. – Москва. – 1971.
  5. Каплан АВ. Закрытые повреждения костей и суставов. – Москва. – 1956
  6. Лапин АА, Пупышев НН, Куракина ТВ, Хапалова ВЮ. Технологии АО в детской травматологии и ортопедии. Материалы научно-практической конференции детских травматолого-ортопедов России с международным участием «Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии» Екатеринбург, 19-21 сентября 2007 г. – Санкт Петербург. – 2007. – С. 71-72.
  7. Пужицкий ЛБ, Ратин ДА, Никишов СО, Афанасьев АС, Басаргин ДЮ, Сидоров СВ. Малоинвазивный металлосинтез у детей. Margo Anterior . – 2009. – №3. – С. 10 – 12.
  8. Aitken A.P.: The End Results of the Fractured Distal Tibia Epiphysis. J. Bone and Joint Surg., 18: 685-691, July 1936
  9. Blown W. P.: Fractures in Children. Baltimore. Williams and Wilicins. 1972

10. Boissevain C. H, Raaymakers E. L. Traumatic Injury of the Distal Tibial Epiphysis. An Appraisal of Forty Cases. Reconstr.Surg. and Trauma*.17: 40-47, 1979

11. Bright R. W.: Surgical Correction of Partial Growth Plate Closure —Laboratory and Clinical Experience. Orthop. Trans., 2: 193, 1978

12. Carruthers C. O., CrenshawA. H.: Clinical Significance of a Classification of Epiphyseal Injuries at the Ankle Am. J, Surg., 89: 879-889, 1955

13. Crenshaw A. H.: Injuries of the Distal Tibial Epiphysis. Clin. Orthop., 41: 98-107, 1965

14. Dios L. S., Tachdjian M O.: Physical Injuries of the Ankle in Children. Classification. Clin, Orthop.. 136: 230-233, I978

15. Duhaime M.,Gaouithifr B.: Traumatismes epiphysaires de extremity distale du tibia.Union med. Canada. 101: 1827-1831, 1972

16. Gill G. G.: Vanis Deformity of Ankle Following Injury to Distal Epiphyseal Cartilage of Tibia in Growing Children. Surg..Gyncc. and Obstct.. 72: 659-666, 1941

17. Goldberg V. M: Distal Tibial Epiphyseal Injuries: The Role of Athletics in 53 Cases. Am. J. Spores Med,, 6: 263-268, 1978

18. Johnson E. W.: Fractures Involving the Distal Epiphysis of the Tibia and Hbula in Children. Am. J. Surg.. 93: 778-781,1957

19. Langrnskfoi D. A.: Traumatic Premature Closure of the Distal Tibia Epiphyseal Plate. Acta Orthop. Scandinavica. 38: 520-531, 1967

20. McFarland B.: Traumatic Arrest of Epiphysial Growth at the Lower End of the Tibia British J. Surg.. 19: 78-82, 1931

21. Nolan R. A.: Tibial Epiphyseal Injuries, Contemp, Orthop.. I: II-23, 1978

22. O W. H. Epiphyseal Injuries. Pediatr. Clin. North America. 21: 407-422, 1974

23. Peterson C. A. Analysis of the Incidence of Injuries to the Epiphyseal Growth Plate. J. Trauma. 12: 275-281, 1972

24. Peterson H. A. Epiphyseal Growth Plate Injuries of the Distal Tibia. Minnesota Med., 60: 44-50,1977

25. Salter R. B. Injuries of the Ankle in Children. Orthop. Clin. North America, 5: 147-152, 1974

26. Salter R. B . Injuries Involving the Epiphyseal Plate. J- Bone and Joint Surg.. 45: 587-622. April, 1963

Ссылка на основную публикацию
Перевозбуждение у мужчин что делать, если болят яйца и низ живота
Что такое «эффект синих яичек» В новом коротком видео вам расскажут о половой проблеме у мужчин, которую иногда называют «эффектом...
Первая помощь при переломе позвоночника как и что важно делать, не делать
Всё о первой помощи Важное! Опрос Последние новости 1 из 29 ›› Вход в систему Главная Первая помощь V. Оказание...
Первая помощь при пищевом отравлении
Через сколько часов проявляется пищевое отравление Виды отравлений и их основные признаки Все отравления подразделяются на 2 большие группы: микробная...
Перевязка маточных труб, плюсы и минусы, последствия
Сколько стоит перевязка маточных труб Презервативы рвутся, и вообще заниматься сексом в «резине», словно нюхать цветок в противогазе. О таблетках...
Adblock detector